แบบประเมินสุขภาพ Patient Assessment TH กรุณากรอกแบบสอบถามเพื่อเป็นส่วนหนึ่งในการพิจารณาแผนการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับท่าน กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนที่สุด ทางคลินิกจะไม่มีการเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของท่านไม่ว่ากรณีใดๆ ชื่อ * นามสกุล * วัน เดือน ปีเกิด อายุ/ปี 50 เพศ ชาย หญิง สถานภาพสมรส โสด สมรส หย่าร้าง หม้าย แยกกันอยู่ อาชีพ ศาสนา เบอร์โทรศัพท์ * Email ท่านทราบข่าวสารเกี่ยวกับ AKESIS จากช่องทางใด ประวัติสุขภาพทั่วไป: ประวัติการแพ้ยา/อาหาร/สารเคมี * ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : ภาวะสุขภาพในอดีตที่ผ่านมา ได้แก่ โรคประจำตัว การผ่าตัด ประวัติการได้รับอุบัติเหตุ โรคมะเร็งที่ตรวจพบ (ระบุอวัยวะ) ระยะของโรค การกระจายไปยังตำแหน่งอื่น ประวัติการดื่มแอลกอฮอล์ โปรดระบุชนิด และระยะเวลาที่เริ่มดื่ม / หยุดดื่มกี่ปี ประวัติการการสูบบุหรี่ โปรดระบุรายละเอียด ปริมาณที่สูบต่อวัน ระยะเวลาที่เริ่มสูบ และหยุดสูบ โปรดอธิบายอาการที่ท่านเป็นอยู่ขณะนี้โดยละเอียด ( ระบุระยะเวลาที่เริ่มมีอาการ , ลักษณะและการเปลี่ยนแปลงของอาการ รวมทั้งการรักษาที่ได้รับมา, อาการล่าสุดเป็นอย่างไร) ประวัติเจ็บป่วยครอบครัว เช่น พ่อ แม่ พี่น้อง ปู่ ย่า ตา ยาย การรับรู้และการดูแลสุขภาพ การรักษาที่รับอยู่ขณะนี้ (โปรดระบุการรักษา และสถานที่รับการรักษา) ยังไม่เริ่มการรักษาใดๆ ประวัติรับเคมีบำบัด (โปรดระบุจำนวนครั้งที่รับ ,ชื่อยาเคมีบำบัด , วันแรกที่เริ่ม และ ครั้งล่าสุดวันที่เท่าไหร่) ไม่เคยรับเคมีบำบัด ประวัติการฉายแสง (โปรดระบุตำแหน่งที่ฉายแสง และจำนวนครั้ง วันที่เริ่ม และครั้งล่าสุดที่รับการฉายแสงวันที่เท่าไหร่) ไม่เคยรับการฉายแสง ผลเอ็กซเรย์ต่างๆ เช่น MRI, CT, PET/CT scan วางไฟล์ที่นี่หรือคลิกเพื่ออัปโหลด เลือกไฟล์ Maximum file size: 5MB ผลชิ้นเชื้อ(Biopsy) วางไฟล์ที่นี่หรือคลิกเพื่ออัปโหลด เลือกไฟล์ Maximum file size: 5MB ผลตรวจเลือดล่าสุด (ไม่เกิน 3 เดือน) วางไฟล์ที่นี่หรือคลิกเพื่ออัปโหลด เลือกไฟล์ Maximum file size: 5MB สรุปการรักษาจากโรงพยาบาล (หากมี) วางไฟล์ที่นี่หรือคลิกเพื่ออัปโหลด เลือกไฟล์ Maximum file size: 5MB ประวัติการใช้ยาและอาหารเสริม รายการยา และ อาหารเสริมที่รับประทานอยู่ขณะนี้ (ยา / อาหารเสริม, ขนาดยาที่ใช้, เหตุผลที่ใช้ยา เช่น รักษาโรคความดันสูง ) วางไฟล์ที่นี่หรือคลิกเพื่ออัปโหลด เลือกไฟล์ Maximum file size: 5MB คุณมีปัญหาหรือข้อจำกัด เรื่องการรับประทานยา/อาหารเสริมหรือไม่ อย่างไร โภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร น้ำหนัก 75 ส่วนสูง 150 การหาค่าดัชนีมวลกาย (BMI) อาหารที่รับประทานเป็นประจำ ( มังสวิรัติ / อาหารทั่วไป) จำนวนกี่มื้อ/วัน เวลาที่รับประทานอาหารแต่ละมื้อ ชนิดอาหารที่ชอบ (ทานเป็นประจำ) ชนิดอาหารที่ไม่ชอบ หรืออาหารที่งดตามวัฒนธรรมหรือความเชื่อ สภาพร่างกายที่เป็นข้อจำกัดในการรับประทานอาหาร เช่น มีแผลในปาก กลืนลำบาก หรืออื่นๆ จำนวนน้ำเปล่าที่ดื่มต่อวัน / ลิตร น้ำหนักเพิ่มขึ้นหรือลดลงเท่าไหร่ ในช่วงระยะ 3-6 เดือน การขับถ่าย จำนวนครั้งการขับถ่าย ปัสสาวะและอุจจาระ ใน 24 ชั่วโมง ลักษณะการขับถ่ายปกติหรือไม่อย่างไร เช่น ท้องผูก ถ่ายเหลว ต้องใช้ยาระบาย ท้องอืด เรอ อาหารไม่ย่อย ปัสสาวะลำบาก แสบขัด การพักผ่อนนอนหลับ ใช้เวลาในการนอนหลับวันละกี่ชั่วโมง เข้านอนเวลา 00:0000:3001:0001:3002:0002:3003:0003:3004:0004:3005:0005:3006:0006:3007:0007:3008:0008:3009:0009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:0020:3021:0021:3022:0022:3023:0023:30 ตื่นนอนเวลา 00:0000:3001:0001:3002:0002:3003:0003:3004:0004:3005:0005:3006:0006:3007:0007:3008:0008:3009:0009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:0020:3021:0021:3022:0022:3023:0023:30 มีการตื่นช่วงนอนหลับหรือไม่ เพราะสาเหตุใด สิ่งที่รบกวนการนอนหลับ เช่น อาการปวด ,ความเครียด, ความกังวล หลังตื่นนอนรู้สึกอย่างไร (เช่น สดชื่น, อ่อนเพลีย ,ไม่มีพละกำลัง) ประวัติการใช้ยา หรือแอลกอฮอล์ ที่มีผลต่อการนอนหลับ กิจวัตรประจำวันและการออกกำลังกาย การช่วยเหลือตัวเองในการทำกิจวัตรประจำวัน ช่วยเหลือตัวเองได้ ต้องมีคนช่วยทำกิจวัตรประจำวัน ความเจ็บป่วยที่มีผลต่อการเคลื่อนไหว เช่น เหนื่อยง่าย หรือ อาการเจ็บปวดเมื่อมีการเคลื่อนไหว อาการเจ็บปวด โปรดระบุรายละเอียด การออกกำลังกาย (ระบุจำนวนครั้ง/สัปดาห์) วิธีการออกกำลังกาย ความต้องการดูแลได้รับออกซิเจน ประวัติสุขภาพเกี่ยวระบบทางเดินหายใจ เช่น หายใจลำบาก หายใจไม่เต็มที่ ความต้องการดูแลเกี่ยวกับความเจ็บปวด ตำแหน่ง / ระยะเวลาที่ปวด / ลักษณะอาการปวด เช่น ปวดแสบ ปวดตื้อๆ ปวดร้าว/ ความรุนแรงของความเจ็บปว ความเจ็บปวดจะทุเลาลงด้วยวิธีการใด การปรับตัว และการเผชิญกับความเครียด / การรู้จักตนเองและอัตมโนทัศน์ ความสามารถในการปรับตัวและการแก้ปัญหาความรู้สึก เช่น ทุกข์ ทรมาน รำคาญ เบื่อหน่าย ท้อแท้ ไม่มั่นใจ กลัว ความเครียดที่เกิดจากความเจ็บป่วย เช่น เผชิญกับความไม่สุขสบายทางกาย การเปลี่ยนแปลงบทบาทหน้าที่ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการดูแลตนเอง ท่านใช้วิธีใดในการจัดการ สิ่งที่ทำให้คุณรู้สึกผ่อนคลายคืออะไร สิ่งที่ทำให้คุณรู้สึกกังวลคืออะไร ความคาดหวังของผู้ป่วย และครอบครัวต่อการรักษาครั้งนี้ สำหรับสุภาพสตรี ยังมีประจำเดือน วันแรกของประจำเดือนรอบสุดท้าย (วันที่) ถึงวันที่ หมดประจำเดือน กรุณาระบุระยะเวลา ผ่าตัดมดลูก/รังไข่ รายละเอียด Submit If you are human, leave this field blank.
